Şocul septic este frecvent întâlnit în pediatrie, mai ales la nou născuţi şi sugari. Şocul apare mai des în infecţii urinare grave, inflamarea meningelor, în acumulările de puroi (abces) şi flegmoane cauzate de infecții cu stafilococi sau streptococi.

În ultima perioadă au fost înregistrate progrese ale tratamentelor pediatrice. Depinzând de vârstă şi statusul imun al copilului bolnav, de momentul şi de agresivitatea intervenţiei terapeutice, de virulenţa şi de numărul germenilor, apare sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) care poate evolua prelungit și progresa ulterior desființării, cu antibioticele adecvate  ale germenilor implicaţi.

Răspunsul inflamator sistemic cuprinde mai multe etape: sepsis, sepsis sever, şoc septic şi insuficienţă multiplă de organe. Şocul sepic este cel mai controversat şi complex tip de şoc.

Septicemia este modalitatea evolutivă a unor infecţii bacteriene, caracterizată de prezenţa persistentă de germeni în sânge, existenţa unui focar septic, de metastaze septice, simptome şi evoluţie gravă.

Sepsisul este răspunsul sistemic la infecţie caracterizat printr-o stare severă provocată de pătrunderea germenilor în circulaţie.

Şocul septic este o stare de şoc indusă de agenţii patogeni şi toxinele lor care declanşează un răspuns inflamator sistemic cu efecte homeodinamice, celulare caracteristice, severe.

Şocul septic sever pediatric este o afecţiune gravă, cu semnificaţie la nivel mondial. Sepsisul sever este definit ca disfuncţie acută de organ în prezenţa sepsisului. Şocul septic sever este o cauză principală de insuficienţă multiplă de organ şi a mortalităţii pe unităţile de Terapie Intensivă. [1]

Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)  este reacţia inflamatorie nespecifică, generalizată prin mediatori, care se amplifică progresiv.

raspuns biologic la infectie_copii

Copii cu risc crescut pentru sepsis şi şoc septic aparţin urmatoarelor grupe:

  • prematuri, nou născuţi şi sugari sub 3 luni;
  • bolnavi cu deficite imune congenitale sau câştigate (malnutriţie, imunodepresie după infecţii virale);
  • bolnavi cu unele defecte structurale (lipsa integrităţii cutaneo-mucoase, disfuncţie splenică, splenectomie);
  • copii cu imunodepresie postterapeutică (malignităţi);
  • purtători de malformaţii cardiace sau ale aparatului reno-urinar.

Agenţii etiologici pentru această categorie de bolnavi pot fi germeni cu virulenţa mare sau chiar  unele microorganisme din flora sănătoasă a organismului pot deveni patogene.

Etiologia şi epidemiologia şocului septic

Etiologia se referă la studiul asupra cauzei și factorilor care determină apariția bolii, iar epidemiologia studiază mijloacele de prevenire și combatere a acestora.

Etiologie

Cauza apariției sepsisului la copil este diferită de la ţară la ţară, este corelată de vârstă, statusul imun, locul şi modul infectării. În șocul septic cu debut precoce transmiterea agentului etiologic este verticală, de la mamă la copil. Stafilococcus aureus şi stafilococii coagulazo-negativi determină sepsisul neonatal cu debut tardiv. Aceşti germeni au dezvoltat o rezistenţă la antibiotice, ceea ce determină infecţiile nozocomiale (infecții dobândite din mediul spitalicesc).

Transmiterea pe orizontală a infecţiilor neonatale este datorată igienei precare, dispozitivelor medicale incorect sterilizate sau mâinilor personalului medical.

La copilul mare cele mai frecvente stări de boală care predispun la septicemie sunt tumorile maligne, diabetul zaharat, bolile hepatice cronice, insuficienţa renală cronică, precum şi utilizarea de medicamente imunosupresoare. Sepsisul este o complicaţie comună după intervenții chirurgicale majore, traume, arsuri şi extinse. [2]

Înainte de introducerea antibioticelor, bacteriile gram-pozitive au fost principalele organisme care au cauzat sepsis. Ulterior, bacterile gram-negative au devenit agenţii patogeni care cauzează cheia sepsisului sever şi şocului septic. În prezent cazurile de sepsis sever şi şoc septic datorate organismelor gram-pozitive sunt din nou în creştere, din cauza utilizării fecvente a unor proceduri invazive şi a liniilor la pacienţii în stare critică. Ca rezultat, microorganismele gram – pozitive şi gram-negative sunt aproximativ la fel de susceptibile de a fi agenţi etiologici în şocul septic.

Infecţiile tractului respirator şi abdominale sunt cele mai frecvente cauze de sepsis, urmate de ale tractului urinar şi infecţii ale ţesuturilor moi. Fiecare sistem de organe tinde să fie infectat de un anumit set de agenţi patogeni.

Streptococul beta-hemolitic de grup B determină sepsisul neonatal, producând mamei endometrită (inflamație a mucoasei uterine), amniotită (inflamația membranei amniotice și a lichidului amniotic) sau infecţie urinară, iar nou-născutului o boală cu bacteriemie (cu incubaţie scurtă).

Șocul septic cu intubaţie sub trei zile are un debut caracterizat prin semne clinice asociate unor cauze infecțioase. Sindromul de detresă respiratorie este asociat cu crize de apnee, meningită precoce, şoc septic. Mai sunt observate tulburări ale stării de conştienţă (somnolenţă, iritabilitate), dificultăţi de termoreglare, refuzul alimentaţiei, vărsături, meteorism abdominal (balonare).

Agenti patogeni suplimentari de interes includ staphylococcus aureus și Streptococcus pyogenes , care pot duce la pneumoniile necrozante severe însoțite de șoc septic la copii sănătoși. Creșterea rezistenței antimicrobiene în rândul bacteriilor gram-negative și a agenților patogeni gram-negativi ridică, de asemenea, riscul de mortalitate în rândul copiilor infectați, cu întârziere a tratamentului antibiotic eficient și / sau de la virulență crescută, care este observată în unele organisme rezistente la antibiotice. [3]

Organismul gazdă contribuie şi el la instalarea şocului septic prin:

  • imunodeficienţa specifică vârstei mici;
  • sexul masculin datorită deficienţei apărării imune;
  • antecedentele personale patologice (prematuritatea, contactele infectante/spitalizările, abuzul/neglijarea).

Epidemiologie

Şocul septic la copil constituie o importantă cauză de mortalitate, deşi, datorită evolutiei medicinii prin depistarea precoce şi aplicarea din timp a tratamentului, este în scadere.

Un raport al OMS (Organizația Mondială a Sănătății) din anul 2004 arată că anual mor prin sepsis şi şocul septic 1,6 milioane de nou-născuţi.

Sepsisul se estimează a fi a 13 a cauza de moarte la copilul sub un an şi a 14 a la cel de 1-4 ani. [4]

În şocul septic la copil întârzierea administrării medicaţiei creşte gradul de mortalitate cu 40%.

La originea unui șoc septic sever la copil sunt, în ordine descrescătoare, următoarele infecții:

  • infecţiile respiratorii (37%)
  • bacteriemiile primitive (25%)
  • infecţiile genito-urinare, abdominale, a ţesuturilor moi, a sistemului nervos central şi endocardita (inflamarea endocardului, membrana care căptușește cavitățile și valvulele inimii)

Mortalitatea maternă cauzată de sepsis este în creştere în ţările cu asistenţă medicală nu foarte avansată. Sepsisul este estimat de a provoca 9,7% din decesele materne din Africa, Asia şi America Latină. [5]

Aplicarea unui protocol prenatal de screening şi de tratament pentru Streptococul beta-hemolitic de grup B, a dus la o scădere a incidenţei sepsisului prin această bacterie, ceea ce a schimbat epidemiologia sepsisului cu debut precoce.

Folosirea din ce în ce mai des a agenţilor antimicrobieni, a cateterelor implantate, a glucocorticoizilor, a ventilaţiei şi dispozitivelor mecanice contribuie la apariția septicemiei.

Măsuri de prevenire

Primele măsuri se iau asupra mamei în timpul sarcinii pentru a prevenii infecția materno-fetală. Aceste măsuri constau în reducerea tratamentele din timpul sarcinii, limitarea tuşeului vaginal şi amnioscopiei, limitarea măsurilor obstreticale asociate în cazul ruperii premature.

Aceste măsuri trebuie efectuate de urgenţă în cazul semnelor de suferinţă fetală.

Măsurile de prevenire a şocului septic aplicate copilului sunt: creşterea imunității fetale, în cazul unui nou-născut cu risc crescut se administrează la naștere un antibiotic având ca scop diminuarea frecvenţei infectiei. Însă, se evită administrarea inutilă de antibiotice atât la mamă cât și la copil.

O altă măsură de prevenire este alăptarea la sân, deoarece laptele matern asigură anticorpii necesari creșterii și dezvoltării copilului.

Se recomandă evitarea supraaglomerării în saloanele spitalului și izolarea în camere separate a copiilor cu risc crescut.

Pentru a se împiedica infecția cu șoc septic se iau măsuri și asupra materialelor și echipamentelor de îngrijire. Toate echipamentele ce vin în contact cu copilul se vor folosi doar pentru el după care se vor dezinfecta. Cea mai bună metodă de sterilizare a tetinelor, biberoanelor, mănușilor, scutecelor este autoclavarea (sterilizare prin folosirea auburului fierbinte sub presiune). Umidificatoarele și tuburile de oxigen se sterilizează și se schimbă la 24 ore de la folosire. Apa din incubatoare trebuie să fie sterilă și se schimbă la 24 ore.

Personalul medical are o mare importanță în împiedicarea infecției. Modul în care acesta acționează la fiecare procedură poate fi un mare factor de risc. Înaine și după fiecare procedură trebuie să se spele pe mâini. Medicii și asistentele trebuie să poarte halate (de unică folosință sau sterilizate regulat). După fiecare manipulare a unui copil infectat halatul se schimbă.

Resurse   [ + ]

1.

Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.; Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J

2.  Nelson Texbook of Pediatrics. 18th Edition. Bergman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. (Eds) Philadelphia, 2007: 1094-1099
3.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs: carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:165–70

4.

Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock; utilizing inotropic support. Crit Care Med 2001; 29(suppl):S231-S236.

5.

Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C, BMJ. 2001 May 5; 322(7294):1089-93;.