Boala hipertensivă complică 6-8 % dintre sarcini, fiind un factor important de mortalitate și morbiditate maternă și perinatală, iar pe termen lung împreună cu prematuritatea și anomaliile congenitale reprezintă unul din factorii care cauzează sechele psiho-motorii ^[1]. Hipertensiunea în cursul sarcinii poate fi încadrată în două feluri: hipertensiunea preexistentă sarcinii și hipertensiunea indusă de sarcină (HTAIS). Riscul de apariție a HTAIS este mai ridicat la femeile cu hipertensiune cronică preexistentă.

Definiții

Hipertensiunea în sarcină ^[2]  se definește prin valori ale presiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg și diastolice peste 90 mmHg, la minimum 2 determinări efectuate la interval de 4 ore. De asemenea, o creștere cu peste 30 mmHg a tensiunii sistolice sau peste 15 mmHg a tensiunii diastolice constituie hipertensiune gestațională. Tensiunea sistolică este valoarea maximă a tensiunii și apare ca urmare a contrcției ventriculului stâng prin activitatea inimii care pompează sângele în aparatul cardiovascular, iar tensiunea diastolică este valoarea minimă a tensiunii și rezultă atunci când ritmul cardiac se află în repaus.

• Hipertensiunea preexistentă sarcinii (> 140-90 mmHg) este diagnosticată înainte de sarcină sau în cursul primelor 20 de săptămâni de sarcină.
• Hipertensiunea indusă de sarcină ( HTAIS ) este diagnosticată după primele 20 de săptămâni de gestaţie.
• Preeclampsia reprezintă hipertensiune (> 140-90 mmHg) asociată cu prezenţa proteinuriei ^[3] peste 100 mg / dl într-un eșantion sau peste 300 mg / dl în urina de 24 ore. Proteinuria se poate determina cantitativ sau calitativ cu ajutorul unei benzi de testare numită dipstick introdusă în urină. Prezența proteinuriei prin măsurarea calitativă necesită o determinare cantitativă în urină pe 24 de ore.
• Eclampsia se definește prin apariția de convulsii după 20 săptămâni de gestație în absența unei afecțiuni a sistemului nervos central (SNC)
• Sindromul HELLP este o complicație periculoasă a preeclampsiei ce reprezintă apariția hemolizei^[4] ( cu anemie și creșterea bilirubinei), creșterea transaminazelor și scăderea numărului de trombocite^[5] , care poate pune în pericol atât viața mamei cât și a fătului.

Cum se produce boala?

Elementul central de producere al bolii este reprezentat de contracția musculaturii din peretele vasului de sânge, care are ca urmare vasoconstricția și care va produce alterarea fluxului sanguin placentar și o creștere a tensiunii arteriale.

Consecințele materne ale HTAIS includ:

• Afectare cardiovasculară
• Afectare renală
• Creșterea rezistenței vasculare periferice

Efectele HTAIS asupra fătului poate determina:

• Întârziere în creștere intrauterină
• Suferință fetală
• Moarte intrauterină

Diagnosticarea Hipertensiunii în Sarcină

Principalul element pentru diagnosticul de HTAIS îl reprezintă creșterea persistentă a valorii tensionale peste 140/90 mm Hg. Trebuie urmărite și semnele clinice de graviditate: cefalee intensă^[6] , tulburări de vedere, durere epigastrică (de stomac), creștere rapidă în greutate. Investigațiile paraclinice (analize de laborator) includ hemoleucograma, enzime hepatice, bilirubina, sumar de urină cu determinarea prezenței proteinelor (proteinurie).

Preeclampsia este o boala hipertensivă în sarcină care duce la  afectarea organismului gravidei. Cel mai frecvent acesta se traduce printr-o lezare a vascularizației renale, cu pierderea de proteine în ultrafiltrul glomerular ^[7]  și proteinurie consecutivă. Ultrafiltratul glomerular constituie etapa prin care sângele filtrat în rinichi va forma urina primară care apoi va fi refiltrată și transformată în urină secundară.

Criteriile de definire a preeclampsiei includ o tensiune arterială peste 140/90 mm Hg, cu proteinurie peste 300 mg/l în 24 de ore.

Preeclampsia poate fi ușoară sau severă. Criteriile de severitate pentru preeclampsie severă cuprinde:

• Tensiune arterială peste 160/110 mm Hg
• Proteinurie^[8] peste 5 g în 24 ore
• Creatinină serică ^[9] ridicată
• Edem pulmonar ^[10]
• Cantitate mică de urină, sub 500 mg eliminată în 24 de ore ( oligurie)
• Hemoliză microangiopatica ce apare din cauza hematiilor afectate, fiind forțate să treacă prin lumenele vasculare înguste, luând forme nenaturale
• Trombocitopenie ^[11]
• Afectare hepatică ( TGO, TGP ridicate )
• Restricție de creștere intrauterină a fătului
• Durere de cap intensă, tulburări de vedere, durere epigastrică

Eclampsia reprezintă producerea de crize tonico-clonice pe parcursul sarcinii sau după naștere, la o gravidă (sau lăuză ) cu HTAIS, fără să fi avut anterior epilepsie sau alte afecțiuni datorate sistemului nervos central.

Descrierea clinică a eclampsiei se împarte în 4 faze:

• În faza de invazie se contractă musculatura din jurul gurii, fruntea formează cute, limba iese din gura, ochii se închid și se deschid, iar această fază durează între 30 sec – 1 min
• Faza convulsiilor tonice ține 15-20 de secunde în care corpul devine rigid, coloana vertebrală este arcuită, respirația se oprește din cauza contracției diafragmului, iar din acest motiv fața devine cianotică (capăta o culoare albastră-vineție)
• Apoi intervine faza convulsiilor clonice în care respirația se reia, dar este profundă și zgomotoasă, apar cotracții mulsculare involuntare localizate mai ales la cap și membre, mușcarea limbii și apariția unei spume la gură. Pentru a evita lezarea limbii este indicat să se introduca în gură o spatulă de lemn sau un material moale.
• Ultima fază, coma postaccesuală poate dura 1-2 zile ( inconstantă, variabilă) iar în momentul în care își revine bolnava nu își amintește de eveniment și poate prezenta orbire temporară. Prognosticul este favorabil dacă bolnava prezintă un somn adânc în timpul comei, iar în cazul în care este agitată prognosticul este agravat.

Managementul Clinic al Hipertensiunii Arteriale Indusă de Sarcină (HTAIS)

Investigațiile paraclinice includ EKG, biochimie împreună cu creatinina și acidul uric, sumarul de urină cu determinarea proteinuriei ^[12]. Dacă nivelul creatininei este modificat se recomandă proteinurie și clearance la creatinină pe 24 de ore. În HTAIS este foarte importantă evaluarea fătului atât în vederea stabilirii vârstei gestaționale cât și a eventualelor complicații generate de afecțiunea maternă – restricție de creștere intrauterină ( IUGR ), cantitate redusă de lichid amniotic (oligoamnios ), suferință fetală.

• Gravidei aproape de termen cu HTAIS îi este recomandat introducerea travaliului în cazul în care colul este favorabil. Dacă situația locală nu este favorabilă nașterii și nu există semne de severitate, se recomandă maturarea colului înainte de declanșarea travaliului.

• Gravidei cu HTAIS severă înainte de termen i se evaluează oportunitatea prelungirii sarcinii. În unele cazuri, starea generală a gravidei se ameliorează după tratament cu antihipertensive și sulfat de  magneziu și în acest caz prelungirea gestației sub monitorizare atentă este indicată. Se menține tratamentul antihipertensiv la tensiunea arterială peste 150/105 mm Hg, scopul terapiei fiind aducerea tensiunii arteriale la 130-140/90-100 mm Hg  

• Gravidei cu HTAIS ușoară, înainte de termen i se practică o atitudine conservatoare, cu monitorizarea tensiunii arteriale și proteinuriei și evaluarea periodică a enzimelor hepatice și trombocitelor. Se recomandă evaluarea ecografică periodică pentru a verifica dezvoltarea fetală și evaluarea antepartum prin testul non-stress (TNS). Testele non-stress se efectuează cel puțin o dată pe săptămână până la 32 săptămâni de gestație și de 2-3 ori pe săptămână după 32 săptămâni de gestație.

Tratamentul Antihipertensiv

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei prezintă risc de insuficiență renală a fătului, cu oligoamnios și deces fetal, de aceea nu se utilizează în cursul sarcinii.

Diureticele ^[13] sunt contraindicate la preeclampsie pe parcursul sarcinii pentru că scăderea volumului plasmatic prezintă efecte adverse asupra perfuziei placentare.

Eclampsia și preeclapsia severă, cu reducerea cantității de urină eliminată în 24 de ore ( oligurie), insuficiență renală, sindrom HELLP ^[14] necesită terminarea gestației indiferent de vârsta gestațională.

Managementul Intrapartum al Hipertensiunii Arteriale

Prevenția convulsiilor

Sulfatul de magneziu se administrează la toate gravidele cu HTA în travaliu și postpartum. Se utilizează un bolus ^[15] intravenos de 6 g administrat în 15 minute, urmat de o infuzie continuă de 2 g pe oră. Când se suspectează o supradoză cu efecte toxice ale magneziului, se utilizează gluconat de calciu intravenos 10%, 10 ml în 2 minute.

Controlul tensiunii arteriale în cursul travaliului

Dacă TA depășește 160 / 110 mm Hg este necesară terapia antihipertensivă cu hidralazină intravenos. Hidralazina se administrează în bolusuri de 5-10 mg repetate la 20 de minute până la obținerea efectului dorit, respectiv TA sub 140 / 90 mm Hg.

Nașterea pe cale vaginală este preferată dacă situația locală este favorabilă,chiar și la gravidele cu boală severă. Se pot folosi prostaglandine pentru maturarea cervicală, dar o gravidă cu boală severă și o situație nefavorabilă poate necesita naștere prin operație cezariană.

De menționat că nașterea prin operație cezariană se impune și în cazurile în care gravida prezintă valori tensionale ridicate (  ≥ 160 / 110 mmHg) în condițiile lipsei de răspuns la tratamentul antihipertensiv sau în situațiile în care fătul este mic și insuficient dezvoltat.

Sindromul HELLP

HELLP este un sindrom care complică 4-12% din preeclampsii și care se caracterizează prin disfuncția ficatului și tulburarea sângelui în procesul de coagulare, apărute la o gravidă hipertensivă. Numele său este o prescurtare din limba engleză și se traduce astfel: H – hemoliză intravasculară, EL – creșterea enzimelor hepatice, LP – nivel redus al trombocitelor (Hemolysis,Elevated Liver finction, Low Platelet count).

Sunt expuse riscului de a dezvolta sindromul HELLP femeile multipare ^[16] în vârstă. Riscul de recidivă la o sarcină ulterioară este de 20 %. Mortalitatea maternă este de 2 – 18%, iar mortalitatea perinatală este 20 – 30 %.

Simptomatologia în sindromului HELLP se caracterizează prin prezența preeclampsiei pe fondul căreia apar: grețuri, vărsături, dureri în hipocondru drept ^[17] , cefalee, oligurie.

Analizele de laborator confirmă sindromul prin prezența trombocitopeniei ^[18] severe și a creșterilor transaminazelor ^[19] hepatice, uneori existând și un grad de insuficiență renală ( creatinina peste 1,2 – 1,5 mg %)

Complicații

Până la 25 % dintre femei dezvoltă coagulare intravasculară diseminată (CID) ^[20] decolare prematură de placentă normal inserată (DPPNI) ^[21], sindrom de detresă respiratorie ^[22] insuficiență hepato – renală, edem pulmonar acut. Feții ce provin dintr-o mamă care suferă de preeclampsie ce a dezvoltat sindromul HELLP, pot fi afectați de restricție de creștere intrauterină într-un procent de aproximativ 46 % și detresă respiratorie, dar în general prognosticul este unul favorabil.

Atitudinea terapeutică  va fi adaptată vârstei gestaționale, însă prelungirea sarcinii în interes fetal este controversată.. Sindromul HELLP este de obicei o indicație de naștere prin operație cezariană.

Alăptarea la sân este recomandată majorității mămicilor care au HTA, chiar dacă urmează un tratament. Dacă este cazul, medicul va ajusta doza sau va schimba tratamentul, însă mamele trebuie încurajate să alăpteze la sân deoarece acest lucru aduce  beneficile enorme atât pentru bebeluș cât și pentru mamă.