Durata normală medie a unei sarcini este de 40 de săptămâni gestaţionale
(280 de zile) începând cu data primei zi a ultimei menstruaţii. O lună de sarcină are 4 săptămâni de 7 zile fiecare şi este mereu de 28 de zile, spre deosebire de lunile calendaristice ce diferă ca număr de zile. Astfel, durata medie a unei sarcini normale corespunde la 9 luni și 10 zile calendaristice.

Nașterea prematură este definită ca fiind expulzia produsului de concepție între 26 și 37 de săptămâni complete de amenoree rezultând un copil cu greutatea sub 2500 g, o lungime de 37-47 cm și care prezintă semne clinice de imaturitate.

prematur_incubator_500x419

Nașterea prematură este cea mai importantă problemă de sănătate publică întâlnită în practica obstetricală si neonatală, estimându-se că aproximativ 50% dintre handicapurile neurologice majore, a sechelelor psiho-motorii și senzoriale la copii și tineri sunt rezultatul naşterii premature şi stă la baza a două treimi din decesele sub 1 an.  De precizat că handicapurile majore se întâlnesc în special la copiii nascuți înainte de 34/32 de săptămâni de gestaţie.

Frecvența Nașterilor Premature

controale_prenatale_500x364Frecvenţa nașterilor premature este foarte variată în diferite state și teritorii; în țarile nedezvoltate este maximă în relație directă cu starea socio-economică. Incidența nașterii premature în țarile nedezvoltate este dependentă de sărăcie, subalimentație, anemii, boli cu extindere în masă și a celor transmise sexual. Totodată lipsa mijloacelor de transport, a controalelor prenatale și măsurilor de prevenție, a încadrărilor minime cu personalul de specialitate și dotări tehnice în teritoriu si spitale influențează sarcina în mod negativ.

Cauzele Nașterii Premature

În general, cauza nașterii premature este multifactorială și din păcate de cele mai multe ori cauza declanșării travaliului este diagnosticată abia dupa ce evenimentul s-a produs.

Cele mai frecvente cauze care determină o gravidă sa nască prematur sunt:

  • Nașterea prematură în antecedente

Dacă gravida a născut prematur într-o sarcină antecedentă, ea va trebui să fie foarte grijulie la sarcina actuală, deoarece acesta este cel mai important factor de risc pentru a naște prematur. Controalele ginecologice vor fi mai dese, iar medicul  îi va face gravidei anumite teste, unele pentru a depista ureaplasma urealyticum [1] și mycoplasma hominis (ureaplasmoza și micoplasmoza cresc riscul de a naște prematur) și îi va administra intramuscular sau intravaginal progesteron.

  • Inflamațiile și infecțiile intrauterine

Infecţia intrauterină apare deseori în cursul sarcinii şi este recunoscută drept un mecanism important în declanşarea naşterilor premature. Este un proces patologic în care poate fi stabilită o relaţie de cauzalitate directă cu prematuritatea, cu fiziopatologia de la nivel molecular bine stabilit care duce la paralizie cerebrală şi boală pulmonară cronică în cazul fătului. În cadrul consultațiilor antepartum gravida va fi testată pentru a identifica anticorpii pentru rubeolă, toxoplasmoza, CMV (citomegalovirus), virusul varicelo-zosterian precum și pentru sifilis, hepatita B, HIV.

Pentru a preveni infecția, gravida va trebui să respecte regulile de igienă personală cum ar fi spălatul pe mâini, evitarea contactului cu copiii și cu persoane care prezintă semne de infecție, limitarea contactului cu animalele, în special cu pisicile care ar cauza toxoplasmoza, dar și evitarea curațării litierei acesteia și evitarea contactului pisicii cu altele mai ales cele fără stăpân. Totodată animale de companie precum hamsterii sau porcușorii de guineea vor trebui evitați, deoarece gravida riscă să contacteze boala virală Coriomeningita limfocitară.

O altă recomandare ar fi ca gravida să poarte mănuși atunci când pregătește carnea pentru gătit sau atunci când se ocupă de gradinărit.

  • Ischemia uterinǎ

Studiul histologic al placentelor la gravide cu travaliu prematur şi ruptură prematură a membranelor (PROM) arată că după inflamaţie și infecție, cele mai frecvente leziuni sunt cele de natură vasculară care pot afecta atât circulaţia maternă cât şi cea fetală.

La nivelul circulaţiei fetale apar tromboze arteriale fetale şi scade numărul arteriolelor [2], în timp ce leziunile materne includ absenţa transformărilor fiziologice ale arterelor spiralate, ateroză şi tromboză. Pentru aceste leziuni vasculare, mecanismul propus este ischemia utero-placentară.

  • Supradistensia uterului

În afecţiunile asociate cu supradistensia uterină, hidramniosul este sursa declanşări naşterii premature prin supradistensia peretelui uterin care generează creşterea presiunii intrauterine.

polihidraminios_500x419

Hidramniosul [3] apare în trimestrul 3 de sarcină și afectează aproape 10% dintre gravide. Poate să apară din cauza unei circulații sangvine anormale între placentă și făt, unei anomalii fetale sau dacă mama suferă de diabet zaharat ce nu este ținut sub control. În acest caz, medicul ca face o ecografie și o amiocenteză [4] pentru a testa eventualele defecte genetice.

Recent, s-a raportat că prezenţa hidramniosului la femeile cu sarcină gemelară sau multiplă creşte riscul de naştere prematură.

În cazul în care hidramniosul cauzează supradistensie uterină și contracții medicul va efectua amiocenteza terapeutică cu evacuarea a aproximativ 500 ml de lichid amniotic.

  • Alergia

Conceptul potrivit căruia un mecanism alergic poate fi unul din cauzele naşterii premature a fost propus în anii 90 pe baza datelor clinice şi experimentale.

Au fost raportate cazuri documentate de gravide care au avut travaliu prematur după expunere la un alergen şi un subgrup de gravide cu travaliu prematur, la care celulele predominante în lichidul amniotic au fost eozinofilele [5]. Întrucât prezenţa eozinofilelor în umorile [6] organismului este în general considerată un indicator de reacţie alergică, pacientele cu travaliu prematur şi eozinofile predominante în lichidul amniotic au fost propuse în a reprezenta o formă de alergie uterină. În acord cu această observaţie, s-au acumulat un mare volum de dovezi experimentale, furnizând un suport biologic acestei ipoteze. Observaţia esenţială a fost că mastocitele sunt prezente în uter, iar produşii lor de degranulare pot stimula contractilitatea uterină.

  • Insuficiența cervicală

Deşi insuficienţa cervicală, cunoscută anterior ca incompetenţa cervico-istmică, este considerată tradiţional o cauză de avort în trimestrul II de sarcină, dovezile actuale arată că poate fi şi o cauză de naştere spontană prematură.

Insuficienţa cervicală poate fi rezultatul unei anomalii congenitale, al unor intrevenţii chirurgicale sau a unei distrugeri traumatice a integrităţii structurale a cervixului [7] prin întreruperi repetate de sarcină. Unele cazuri ce prezintă caracteristicile clinice ale insuficienţei cervicale pot fi datorate factorilor infecţioşi [8].

În cazul insuficienței cervicale evidențiată clinic și ecografic, medicul va indica cerclajul profilactic [9].

  • Sarcină multiplă

Aproximativ 50% din sarcinile gemelare duc spre naștere prematură, iar în cazul sarcinilor multiple (tripleți, cvadrupleți, etc) aproape toate sunt asociate cu prematuritatea.

  • Intervalul intergenezic

Dacă o femeie a rămas din nou însărcinată într-un interval mai mic de 6-9 luni de la sarcina precedentă, ea riscă să nască prematur.

  • Anomalii placentare

Placenta praevia reprezintă o patologie a sarcinii în care placenta acoperă deschiderea colului uterin și poate duce la sângerări repetate și prematuritate. Nașterea prematură mai poate fi cauzată și de placenta abruptio [10].

Alte cauze

  • Afecţiuni endocrine.
  • Ortostatism prelungit
  • Extenuare psihică
  • Restricție de creștere intrauterină
  • Intoxicații cu plumb sau mercur
  • Consumul de tutun, alcool, droguri sau exces de cafea
  • Contact sexual excesiv în ultimul trimestru
  • Stes, anxietate, depresie
  • Nivel socio-economic precar
  • Evenimente personale negative (deces, divorț)
  • Starea de nutriţie precară sau index de masă corporală scăzut

Stabilirea scorului de risc și prevenirea nașterii premature

Stabilirea scorului de risc se pune pe baza unei anamneze amănunțite de către medic. Diferitele scoruri propuse în literatură au avut însa semnificație predictivă redusă, cu precizarea că după o naștere prematură anterior, riscul de recurență este de 20%. Scorul Papiernik este un test frecvent utilizat pentru a stabili coeficientul de risc de naștere prematură (CRNP) , astfel:

  • CRNP < 5, nu există risc de naștere prematură
  • CRNP =5-10, risc potențial de naștere prematură
  • CRNP >10, risc crescut de naștere prematură
Puncte
1 -Doi copii

-Un nivel socio-economic scăzut;

Chiuretaje; -serviciu în afara

oraşului;

-oboseală;
2 -vârsta < 20 ani sau > 40 ani; Chiuretaje -Mai mult de 3 eteje fără lift,

– Mai mult de 10 tigări pe zi;

-Creșterea în greutate cu mai putin de 5kg.

-Albuminurie, -HTA;

3 -Nivel socio-economic foarte scăzut,

– Talie sub 1,55m Greutate sub 45kg.;

-Chiuretaje -muncă grea şi stresantă ; -Scădere în greutate față de consultația precedentă,

craniul angajat la 32 săptămâni,

-boli febrile;

4 -vârsta < 18 ani; pielonefrită -Metroragie în trim. II

-Col scurt,

-orificiul intern deschis,

5 -anomalii uterine;

-avorturi repetate în trim.II;

-naştere prematură anterioară

placenta praevia; -Hidramnios;

-Sarcină multiplă; -Intervenţii chirurgicale abdominale.

În cazul prevenirii unei nașteri premature, se recomandă screeningul lungimii cervicale și testarea detectării fibronectinei fetale între săptămânile 22 și 35, recunoașterea factorilor de risc și educarea gravidei în recunoașterea semnelor și simptomelor nașterii premature. Profilactic se indică repaus la pat, antispastice, sedative, antibioterapie și evitarea deshidratării. Contracțiile apar adesea din cauza pierderii apei din corp, iar dacă deshidratarea a fost cauza producerii lor, contracțiile vor înceta dupa consumul de lichide.

Pentru a fi eficientă, profilaxia combaterii nașterii premature trebuie sa cuprindă întreaga evoluție a vieții femeii care începe cu perioada de pubertate prin supravegherea dezvoltării morfologice generale și genitale a fetițelor de către medicul ginecolog în cabinetele de ginecologie infantilă.

Profilaxia se continuă cu ocazia consultației prenupțiale în care medicul va evalua starea de sănătate a partenerilor, terminând prevenția în cadrul consultației prenatale. Prin urmare, conduita profilactică pentru combaterea nașterii premature va începe din perioada preconceptională și va continua în perioada prenatală.

În perioada preconcepțională se vor extirpa tumorile și se vor corecta malformațiile uterine anatomice, cum ar fi uterul septat sau bicorn, prin tratament chirurgical. Trebuie acordată o mare atenție bolilor organice și metabolice (cardiopatii, HTA, diabet), infecțiilor cronice (lues, TBC), unor parazitoze (toxoplasma), intoxicațiilor profesionale și tulburărilor neuropsihice.

Pentru a scădea riscul de a naște prematur, femeia însărcinată va păstra o igienă riguroasă a sarcinii, a alimentației dar și evitarea surmenajului fizic și psihic. Pentru ca profilaxia să fie cât mai eficace, la bază trebuie să stea o bună organizare sanitară. Viitoarele mămici vor trebui să respecte ritmicitatea consultațiilor prenatale, pentru a descoperi dacă prezintă vreun risc și pentru a fi ținute într-o evidență strictă.

ecografie_nastere_prematura_500x448

În cazul în care contracțiile uterine s-au declanșat prematur prima măsură pe care trebuie să o ia gravida este consumul de lichide, repausul la pat, stând întinsă lateral pe partea stângă.

nasterea_prematura_sfaturi_222x478Naşterea prematură este una dintre cele mai dificile, complexe şi delicate probleme ale obstetricii, atât pentru familie, cât și pentru societate prin gradul de morbiditate și mortalitate ridicat, al povării psihologice la care familia este supusă și al costurilor enorme ale terapiei neonatale şi ale îngrijirilor pe termen lung. De aceea, profilaxia naşterii premature constituie în ultimii ani preocuparea a numeroaselor colective de cercetare instituind măsuri care să diminue factorii de risc.

Resurse   [ + ]

1. https://ro.wikipedia.org/wiki/Ureaplasma_urealyticum
2. Vas de sânge de calibru foarte mic
3. Lichidul amniotic în exces
4. introducerea unui ac prin abdomenul gravidei până în uter și recoltarea unei mici cantități de lichid amniotic
5. https://ro.wikipedia.org/wiki/Granulocit_eozinofil
6. Lichid intercelular constituind mediul în care trăiesc celulele organismelor.
7. Colul uterin – partea de jos a uterului
8. Infecţia intrauterină a fost demonstrată la 50% din gravidele ce se prezintă cu insuficienţă cervicală acută
9. Procedură chirurgicală în care cervixul este cusut.
10. placenta se separă prematur, înainte de naștere