Sarcina extrauterină, numită și sarcină ectopică sau sarcina tubulară este o afecțiune care apare la 2% din sarcini. Deși rata acestei afecțiuni nu este mare, efectele asupra stării emoționale dar și a stării de sănătate fizică a femei sunt semnificative. O femeie care-și dorește foarte mult un copil este dezamagită profund, până la depresie, de faptul că sarcina mult așteptată s-a dovedit a fi extrauterină. În plus, o sarcină extrauterină poate ridica mari probleme de sănătate, riscul major fiind hemoragia internă.

Din păcate,  în țările civilizate,  sarcina extrauterină reprezintă una din principalele cauze de deces în primul trimestru de sarcină – atunci când diagnosticul nu se face precoce,  iar pacienta se prezintă de urgență la camera de gardă în stadiul complicației hemoragice.  

Cauza cea mai frecventă de apariție a sarcinilor extrauterine este reprezentată de afecțiunile inflamatorii pelvine (boala inflamatorie pelvină) determinate de agenți infecțioși  (chlamydia trachomatis,  neisseria gonorrhoeae,  mycoplasma hominis, etc.), de aceea este foarte important ca acestea să fie tratate în stadii incipiente (eventual să se facă screening-ul anual al bolilor cu transmitere sexuală la pacientele ce își doresc sarcini.

Ovulația, fecundație, migrație și nidație

Ovulația 

Este fenomenul fiziologic prin care ovulul ajuns la maturitate se detașează din ovar, este captat în mod normal de pavilionul trompei (unde poate fi fecundat de un spermatozoid) și trece în uter.

Ovulația se produce în mod normal în mijlocul ciclului menstrual, de obicei între a 14-a și a 16-a zi a ciclului intermenstrual după eliminarea primului globul polar, rezultat din prima mitoză a ovocitului, când ovulul este matur.

Fecundația

Este stadiul de reproducere sexuală în cursul căruia gametul masculin (spermatozoidul), mic și mobil, pătrunde în gametul feminin (ovulul), mare și imobil, fuzionează cu acesta constituind oul (zigotul) care va da naștere unui nou individ.

Spermatozoidul intrat în ovul își pierde coada și nucleele celor două celule, se unesc și în scurt timp se produce prima mitoză de segmentare luând naștere cele două blastomere fiecare din ele cu nucleu propriu.

Din acest moment, procesul de multiplicare celulară, prin segmentarea mitotică continuă neîntrrupt, trecând prin stadiul de morulă, blastula cu cavotate sau veziculă blastodermică. Sub această dormă blastocitul, alcătuit din 16 blastomeri ajunge ca ou în cavitatea uterină după aproximativ 2-4 zile de la fecundare.

Migrația 

Oului în stadiul de blastocist, migrează spre cavitatea uterină prin mișcările peristaltice ale tubei și mișcările cililor epiteliului tubar. Pe parcursul acestui mecanism se pot ivi obstacole în calea oului spre uter- fibroame, chisturi de trompă, procese inflamatorii – care fac imposibilă trecerea oului spre uter și determină staționarea lui de-a lungul trompei uterine. Aceste obstacole constituie vicii de migrație.

Mecanismul cineticii tubare

După ultimile cercetări acest mecanism este rezultatul conlucrării unor factori de ordin neuro-endocrini. Astfel estrogenii măresc tonusul și contractilitatea trompei care este maximă în momentul ovulației, când are loc captarea ovulului de către trompă.

Progesteronul suprimă mobilitatea trompei, scade tonusul și excitabilitatea lor, undele peristaltice devin mai rare, mai blânde și în același timp mai ample, după cum este necesar în momentul când oul se găsește în uter. Mucoasa tubară are rol nutritiv, prin substanțe pe care le conține, asigură viabilitatea și dezvoltarea oului.

Nidația/ ovoinplantația

Reprezintă cuibărirea oului în stadiul de blastocist în endometrul pregătit estroprogestativ.

Se încheie la 12-13 zile după fecundație. În a 6-a zi de la fecundație datorită unei enzime proteolitice, oul erodează căduca și se implantează în peretele uterin adesea pe fundul sau fețele cavității uterine. După ce s-a produs nidația, se dezvoltă placenta cu vilozitățile coriale, placenta ce va folosi la nutriția hemotrofă a fătului, ea stabilind legături directe cu vasele sanguine uterine materne.

Cum se produce sarcina extrauterină?

Implantarea și dezvoltarea zigotului în afara cavității uterine reprezintă sarcina ectopică.

Se consideră termenul de sarcină ectopică mai potrivit decât cel de sarcină extrauterină, o sarcină putând fi ectopică, deși este localizată în uter (de exemplu: sarcina interstițială sau cervicală).

Prin complicațiile ce le determină, care pun adesea în pericol viața femeii, reprezintă o urgență chirurgicală.

Patogenia

Fecundația, normal are loc în treimea exterioară a trompei. Ovulul este adus aici după ovulație, pe distanța de la ovar la pavilionul trompei de către curenții serozității peritoneale din această parte sau este absorbit direct de către pavilionul trompei aplicat pe ovar în momentul ovulației. În interiorul trompei este condus mai departe de către curentul cililor și contracțiile inelare ale trompei până în treimea externă, unde are loc fecundația.

Devenit ou după fecundație, aceeași factori salpingieni îl deplasează și îl fac să ajungă în uter.

Dacă acest mecanism, fie din cauze materne, fie din cauze ovulare nu se realizează, nidarea are loc în afara cavității și astfel ia naștere sarcina ectopică.

Cauze

Cauzele sunt acelea care împiedică migrația oului feucndat către cavitatea uterină sau care favorizează grefarea lui în afara acestei cavități

Cauze tubare:

o   leziuni inflamatorii tubare care prin alterarea endosalpinxului și a peretelui tubei modifică activitatea ciliară și peristaltică și a peretelui tubei modifică activitatea ciliară și peristaltică (gonoccia, TBC genital);

o   malformații tubare (trompe infantile, sinuoase);

o   bride peritoniale sau tumori care cedează sau comprimă trompa;

o   endometrioză tubară.

 Cauze uterine:

o   Fibroame dezvoltate la nivelul coarnelor uterine;

o   Endomentrită, endometrioză.

Cauze ovariene:

o   Anomalii secretoare ale celor doi hormoni sexuali;

o   Foliculina și progesteronul și endometrioză ovariană.

 Cauze abdominopelviene:

o   Procese inflamatorii, tumori,intervenții abdominopelviene;

Cauze ovulare:

o   Ou mare, greu propulsabil;

Cauze congestive:

o   Hormonale, fizice, anticoncepționale.

Localizare

Tubară cea mai frecventă în peste (97%), cu formele:

o   Interstițială (2%);

o   Istmică (10%);

o   Ampulară (85%);

o   Fimbrică;

o   Bilaterală.

Ovariană:

o   internă într-un folicul de Graff rupt;

o   externă pe suprafața ovarului prin disovulație;

Abdominală:

o   primitivă (oul implantă de la început în abdomen);

o    secundară (provenit din expulzarea oului din trompă cu reimplantare pe peritonen).

Sisteme excepționale de localizare a sarcinii extrauterine

  •         Intraligamentară – zigotul evoluează retroperitoneal între forțele ligamentului larg;
  •         Din conul uterin rudimentar (1/5000 – 1/15000 sarcini);
  •         Cornuală – grefarea într-un corm și/sau hemiuter din uterele malformate (sicorn, didelf , septat);
  •         Intramurală/ intramiometrială;
  •         Splenică primitivă;
  •         Hepatică – extrem de rare.

Semnele sarcinii extrauterine

– durerea abdominală înaltă iradiind un umăr, membre inferioare;

– colorația albastră a ombilicului;

– consistența de “zăpadă” a Douglasului;

– strigătul Douglas la presiune;

– modificarea menstruațiilor;

– strigătul vezical la presiune;

– durere localizată anal;

– durere provocată de percuția abdomenului;

– semnul sarcinii situat la fundul uterin în sarcina angulară;

– oblicitatea fundului uterin în sarcina interstițială cu puncte de reper la inserție ligamentului rotund;

– durere provocată de împingerea în sens ventral al cotului;

– micțiuni imperioase în caz de ruptură a tubei;

– colul mai puțin înmuiat ca în sarcina intrauterină;

– sarcina interstițială determinată de situarea ventroexterioară a ligamentului rotund cu tuba laterală;

– durere a funduui uterin în avortul tubar;

– durere “înfricoșată” față de situarea sarcinii tubare.

Clasificare:

Sarcina extrauterină tubară

Trompa are aceeasși origine embriologică și prin urmare aceeași constituție histologică ca și uterul. Deci, oprirea oului în trompa determină transformări deciduale ale trompei și fenomene de histoliză care duc la nidarea oului, fenomene absolut analoage cu cele întâmplate în uter, în cazul împlantării endouterine.

Pentru necesitățile mereu crescânde ale produsului de concepție în dezvoltare, trompa reprezintă un teren “slab” și cu toată hiperemia și tramsformările deciduale, nu poate face față solicitărilor oului. Din acest decalaj se nasc complicații redutabile ale sarcinii extrauterine.

Sarcina tubulară este de obicei unilaterală și excepțional bilaterală.

Sarcina tubulară poate fi:

  • Sarcină interstițială – este tubouterină, intramurală, dezvoltată în porțiunea care traversează peretele uterin (punctul de trecere al trompei în cavitatea uterină);
  • Sarcină istmică – porțiunea cea mai îngustă a humenului trompei;
  • Sarcină ampulară – partea cu calibrul cel mai mare și cea mai extensibilă din toată întinderea trompei;

Sarcina extrauterină ovariană

Reprezentată de dezvoltarea oului pe ovar, frecvența fiind de 4% din totalul de sarcină extrauterină.

Există două varietăți:

o   Internă – când ovulul a fost fecundat înainte de a ieși din foliculul de Graff și oul își urmează dezvoltarea în cavitatea foliculară;

o   Externă – când s-a făcut în afara ovarului, nidarea realizându-se periovarian.

În ambele cazuri, oul este înconjurat de țesut ovarian

Sarcina extrauterină abdominală

Reprezentată de dezvoltarea oului în cavitatea abdominală.

Este foarte rară, frecvența fiind de 6% din totalul sarcinii extrauterine.

Există două varietăți:

o   Primitivă – în care oul se grefează de la început în cavitatea abdominală;

o   Secundară – în care grefarea oului în abdomen se face secundar, după ruptura lentă a unei sarcini tubare sau ovariene sau mai frecvent după un avort tubar.

Sediul implantării este frecvent peritoneul pelvian, mai rar cel abdominal, organele intrapelvine, diversele mezouri și organele abdominale.

Zigotul implantează sub orificul cervical uterin.

Frecvența și evoluția sarcinii ectopice

Incidența afecțiunii variază între 1/80 și 1/200 nașteri apărând în special în perioada de maximă fertilitate între 20-30 de ani.

De obicei, este întreruptă în primele 2-3 luni. Șanse pentru o evoluție mai lungă ar putea avea o sarcină abdominală care are spațiu suficient pentru expansiune.

 În sarcina tubară, trompa-morfologic și funcțional – nu este organul potrivit care să ofere condiții optime dezvoltării oului. Morfologic, trompa nu are musculatură suficientă pentru a se putea destinde, iar mucoasa nu se transformă într-o deciduă normală.

Oul, în tendința lui litică pentru nidare, nu poate să se afunde în trompă decât pe jumătate. Polul profund pătrunde în mucoasă, iar cel superficial rămâne liber în lumenul supus intemperiilor de mișcarea acestuia, eventual leagă aderența cu franjurile trompei, Aceasta nu ar împiedica evoluția sarcinii.

Unele vilozități de inserție slab nutritive se retractă producând deschideri de vase tubare cu revărsări de sânge care se intercalează între peretele tubar și ou, producând hemoragie. Trompa se umple cu sânge formând hematosalpinxul.Sângele se resoarbe intrasalpingian sau se transformă în cheag ce se poate fibroza, organizându-se prin tuberculi fibroconjunctivi rezultând mola tubară.Hematosalpinxul cu moartea produsului de concepție reprezintă rezolvarea fericită a sarcinii extrauterine.

Uneori sarcina poate fi dusă la termen, caz rar întâlnit întrucât feții au  foarte des discrete sau grave malformații în sarcina mică, embrionul se resoarbe 1-2 luni. În sarcina de 2-4 luni, embrionul poate suferi înclustări calcare devenind pietrificată.

Avortul tubar

oul desprins prin mecanisml descris împreună cu sângele revărsat este expulzat în cavitatea abdominală. Se acumulează sânge și cheaguri (hematocel în Douglas) – punctul abdominal cel mai decliv.

Gravitatea cazului este proporțională cu gravitatea hemoragiei.

Ruptura tubară

este accidentul cel mai de temut al sarcinii extrauterine. Survine rapid în primele săptămâni de gestație; este o urgență chirurgicală. Mecanismul rupturii tubare are la bază două fenomene.                             

– destinderea organului prin dezvoltarea oului și slăbirea rezistenței pereților tubari prin disocierea fasciculelor musculare în urma acțiunii vilozităților coriale.

Aceste două fenomene duc trompa până la limita rezistenței sale, când este necesar un efort minim (mișcare, tuse, defecare) pentru ca trompa să se rupă rezultând drama abdominală a hemoragiei interne.

Semnele sanguine cu valoare semiologică sunt: anemie ușoară sau moderată în sarcină cu evoluție întreruptă uneori reticulocitopenie (numărul de reticulocite din sânge 30000-60000);

Dozarea gonadotrofinelor coriale de obicei mai scăzute decât sarcina intreuterină:

  1. Negativă 50-20 UL – elimină posibilitatea sarcinii ectopice;
  2. Între 100 și 1000 UL – ou mort sau pe cale de a muri;
  3. Peste 1000 UL – sarcină vie, ruptura iminentă.

Mortalitatea

În sarcina ectopică există o rată substanțială a morții materne, deoarece hemoragia și șocul se produc rapid, iar diagnosticul înaintea rupturii este evaziv ceea ce duce la o întarziere a tratamentului chirurgical.

Testarea HCG, ecografia și laparoscopia permit în 80% din cazuri.

Rata fatilității (letalității) a scăzut în zece ani de la 35,5 la 3,8/10000 sarcini extopice, adică cu 90%.

Investigații

Examenul histopatologic al endometrului (puncția bioptică) atestă răspunsul decidual al acesteia fără evidențierea vilozităților coriale, dar apariția atipiilor Arias-Stella.

Examenul ecografic cu valabilitate mare, dar și cu rezultat fals negativ în cazul sarcinilor mici sau în chisturi de corp galben.

Culdocenteza cu mare valabilitate în cazul hematocelului Douglasului sau al inundației peritoniale.

Celioscopia (Laparoscpia) – în sarcina ectopică tubară în evoluție, trompa afectată are într-unul din segmentele sale o formațiune ovoidă, violacee, de dimensiuni variabile, cu vascularizație mai abundentă. În sarcina întreruptă printr-un avort tubar sau ruptura extracapsulară, apar leziuni cu discontinuităși ale trompei, cu sânge și cheaguri.

Histerosalpingografia poate fi utilă în unele cazuri arătând aspectul caracteristic de sarcină tubară:

  • Absența opacificării trompei uterine;
  • Umplerea neregulată a trompei:
  • Imaginea neuniformă sau în “miez de pâine”;
  • Umplerea parțială a trompei;
  • Imaginea radiologică a oului;
  • Imaginea de mlastină datorită pătrunderii substanței radioopace în interiorul oului.

Radiografia abdominală pe gol pune în evidență:

  • Fătul sus situat în abdomen;
  • Opacitatea neobișnuită în pelvis;
  • Distensia reflexă gastrointertinală de tip specific;
  • Nivele lichidiene intraperitoneale făcute vizibile în cazuri dificile cu ajutorul pneumoperitoneului.

       

Simptomatologia

Sarcina extrauterină necomplicată

– faza în care trebuie stabilit diagnosticul cât mai precoce.

  1. Întârzierea menstruației cu 1-3 săptămâni, după care bolnava începe să pieardă sânge de culoare închisă, în cantitate redusă cu intermitență, dar pe parcurs persistentă și mai pronunțată. Bolnava interpretează de obicei aceasta ca o revenire a menstruației. Pierderile de sânge conțin resturi de căducă. Uneori însă caduca este expulzată în întregime simulând un avort.
  2.  Durerea localizată într-una din fosele iliace realizând o durere laterală fixă, alteori cu iradiere în pelvis, lombe, perineu, membre inferioare sau la distanță în umeri (semnul Laffont-Stanca). Intensitatea durerii este în funcție de vârsta sarcinii, pornind de la jenă, durere suportabilă în primele săptămâni ajungând la colici violente în faza de avort tubar, de ruptură.
  3. Semne simpatice de sarcină (greață, vărsături) cea ce poate crea convingerea une sarcine intrauterine. Sunt de intensitate redusă sau pot lipsi.
  4. Examenul clinic. Colul uterin puțin ramolit uneori orificul extern puțin deschis. Corpul uterin este puțin mărit în volum fără să aibă mărimea unui uter gravid corespunzător amenoreei, fiind modificat ca forma și rezistență. La examenul atent al fundului de sac vaginal se poate simți o formațiune anexială, unilaterală de volum variabil, rotundă sau alungită de consistență păstoasă, sensibilă la presiune, mobilă, ocupând unul din fundurile de sac laterale sau Douglas mai rar fundul de sac anterior. I se pot asocia amețeli ajungând la lipotimii, colici intestinali cu diaree, disurie, polakiurie, scaune foarte dureroase, eliminări pe cale vaginală de lambouri deciduale sau decidua în întregime.

  Sarcina extrauterină complicată

 Este expresia clinică brutală a avortului tubar sau a rupturii tubare ambele cu hemoragie internă. În aceste cazuri succesiunea fenomenelor este:

  • Junghi de extremă violentă localizat de obicei în fosa iliacă ce prezintă sensibilitate în zilele anterioare;
  • Apar pierderi de cunoștință (lipotimie), paloare, transpirații reci cu sete accentuată, puls slab depresiv, frecvența (120-140b/min), neliniște sau dimpotrivă, stare de șoc, halucinații sau somnolență cu prostatie;
  • Prăbușirea tensiunii arteriale, pulsul este filiform sau dispare la radială.

Examenul clinic – local abdomenul este balonat și sensibil la palpare, cu apărare musculară în etajul abdominal inferior, echimoza periombilicală (Semnul Cullen) la femeile slabe.

Tușeul vaginal se execută cu dificultate din cauza durerii și apare o senzație de “uter care plutește” (semnul Mordor), crepitații de zăpadă (senzația o dau cheagurile), fundul de sac Douglas este foarte sensibil (“țipătul Douglasului”) și bombează.

Diagnosticul diferențial

Se face cu:

  • Sarcina uterină însoțită cu ușoare dureri și sângerare. Uterul este mai mărit, volumul lui corespunzând cu durata întârzierii; este mai rezistent, iar regiunile anexiale sunt suple;
  • Sarcina angulară prin dezvoltarea oului într-un ungji sau con uterin poate da impresia unei sarcini extopice interstițiale sau chiar istmice. Controlul după 1-2 săptămâni ne poate lămuri.
  • Tumora latură uterină asociată cu sarcina intrauterină. Masa laterouterină poate fi în chist de corp galben sau folicular un hidro-salpinx. Evoluția ulterioară sau celioscopia va clarifica diagnosticul.
  • Inflamații interoaneziale. Starea subfebrilă care există în aproape toate sarcinile ectopice (efect progesteonic ovarian) poate induce în eroare, dar anamneza scoate la iveală episodul acut sau suferința anexială veche.
  • Torsionarea anexelor sau apendicita acută. Deși aceste situații sunt sugerate de durere pelvină unilaterală, ele nu produc amenoree, sincope, anemii, șoc precoce;
  • Avortaarea unei sarcini intrauterine. Într-un avort, hemoragia externă este mai severă decât durerea, în timp ce opusul e valabil în sarcina ectopică;
  • Corpul galben hemoragic al unei sarcini intrauterine normale. Coprul galben hemoragic nu determină de obicei severitatea durerii și șocul tipic din sarcinile ectopice. Hemoragia uterină e de obicei absentă. Când o hemoragie internă importantă e însoțită de șoc, medicul nu are altă posibilitate decât să observe procesul direct prin laparoscopie sau palatomie;
  • Semnele generale se confundă și cu o intoxicație acută, o trsiune de chist ovarian;
  • Balonarea abdominală stimulează o ocluzie sau peritonită;
  • Durerea își schimbă sediul maxim devenind epigastrică, subostală sau scapulară, sugerând colică hepatică, nefretică, ulcerul digestiv perforat;
  • Polip sfacelat cervical, cancer endocervical, cario-epiteliom cervical, perforație uterină, criza de colecistită acută, fibrom uterin, uter malformat, retroversie-flexie uterină, ruptură de organ abdominal;
  • Hematoperitoneul genital negravid (produs de ruptura unui chist folicular, chist luteinic);
  • Hematoperitoneul extragenital negravid.

Prognostic și tratament

Prognosticul este rezervat putând prin ignoranță și neintervenție să ducă la exitus.

Tratamentul sarcinii extrauterine:

Conduita terapeutică este diferită, în funcție de precocitatea diagnsoticului, însă diferit de momentul când se stabilește acesta, conduita terapeutică este strict chirurgicală. Toate cazurile cu suspiciune de sarcină extrauterină se vor spitaliza în mod obligatoriu pentru precizarea diagnosticului și terapia necesară.

Tratamentul sarcinei extrauterine rupte sau cu avort tubar

Nu există alt tratament urgent decât cel chirurgical. Măsurile de urgență care se iau în această situație constau în:

  • Oprirea hemoragiei interne;
  • Corectarea stării de șoc (dacă e cazul), reechilibrarea hemodinamică și volemică.

Se procedează la deșocare prin perfuzie lentă de sânge total, din același grup și tip Rh. În lipsa de sânge se folosește plasma, soluție glucozată hipertonică și soluție clorurată izotonică, vitamina C și inhalații de oxigen.

Salpingectomie (totală sau parțială) de preferat prin anestezie generală sau cu intubație oro-traheală, cu incizie largă pentru a putea explora cavitatea peritoneală. Este cea mai adecvată în sarcinile ectopice rupte, când apare hemoragie considerabilă.

Salpingo-ooforectomia (îndepărtarea ovarului afectat) – era susținută în trecut dacă cealaltă anexă era normală și o altă sarcină era dorită.

Histerectomie totală – în cazul rupturii unei sarcini interstițiale sau în afecțiuni uterine asociate (fibromatoză).

Rezecția și sutură cornului uterin – în cazul unei sarcini interstițiale nerupte sau cu sângerarea redusă.

 Laparatomie urmată de ablația chsitului fetal.

Frecvența cu care diagnosticul de sarcină ectopică neruptă poate fi pus a crescut semnificativ o dată cu utilizarea combinantă a testelor serice pentru HCG, a ecografiei pelvine și laparoscopiei. În sarcina ectopică neruptă este posibilă o abordare mai conservatoare.

Procedeul “stoarcerii”. La o pacientă cu sarcină tubară nerupte, sarcina poate fi stoarsă spre capătul tubei. Din cauza ratei mari de sarcini ectopice recurente ce urmează, procedeul nu este recomandat. Poate leza trompa deoarece cele mai multe saricini nu sunt în lumenul trompei.

Salpingostemie. Dacă sarcina este la jumătatea trompei se face salpingostomie liniară, deci o deschidere a tubei, pentru extragerea sarcinii ectopice. Salpingostomia nu se încide de obicei după îndepărtarea produsului de concepție.

Rezecția segmentară a tubei. Segmentul tubar implicat în sarcina ectopică poate fi îndepărtat, cu efectuarea unei anastomoze  a capetelor tubare. Ca o alternativă capetele tubare pot fi ligaturate și anastomoze a capetelor tubare. Ca o alternativă capetele tubare pot fi ligaturate și anastomoza efectuată în același timp.

Laparoscopie operatorie. Aproape toate operațiile de sarcină ectopică realizate prin laparotomie pot fi făcute prin laparoscopie operatorie:

  1. Termocoagularea și secșionarea tranversală utilizată atât pentru salpingectomie totală cât și parțială;
  2. Salingectomia liniară utilizează tehnici de incizie: electrocauterul de înaltă putere, laserul cu  sau cu fibră optice.

Tratamentul medical – chimioterapia cu methotrexat a fost folosită cu succes în tratamentul sarcinilor ectopice mici, nerupte. Methotrexatul este antagonist al acidului folic ce blochează metabolismul fătului și împiedică diviziunea celulară cu raza mare de diviziune.

Administrarea acestuia include sarcina ectopică neruptă cu mai puțin de 4 cm nu diametru, absențanbactivității cardiace și titrul HCG mai mic de 10.000 UL/ml.

Tratamentul sarcinii ovariene:

  • Ovarectomia parțială în forma de început și totală în formă evoluată;
  • Anexectomie în caz de leziuni extinse tubo-ovariene;
  • Evacuarea produsului de concepție prin chiuretaj.

Tratamentul sarcinii ampulare:

  • Ampulectomia sau după un avort tubo-abdominal, salpin-gectomie și hemostază “la vedere” cu comprese îmbibate în trombină sau soluție clorurat izotonă la  sau ligaturi fine apoi refacerea trompei.

Tratamentul sarcinii ampulare:

  • Intervenția imediată cu atât mai mult cu cât copilul este deseori hipotrofic, mic cu frecv ente malformații, iar pericolul de hemoragie la decolarea placentei crește pe măsura apropierii termenului;
  • Dacă familia dorește copilul se conservă sarcina și se operează aproape de termen pentru a salva și fătul;
  • Se aștepta moartea fătului și retenția după care circulația placentară încetează și riscul hemoragiei scade la extragerea chirurgicală a placentei;
  • Excizia cuneiformă a cornului uterin și reimplantarea trompei;
  • Excepțional se poate face histerectomie supraistmică.

Tratamentul sarcinii istmice:

  • Salpingectomie istmică cu refacerea trompei pe sondă de polietilen sau implantare tubo-uterină.

Tratamentul sarcinii abdominale înaintată în evoluție:

  • Prima conduită: se așteaptă moartea fătului dacă este neviabil pentru ca regresiunea vasculară se reducă riscurile decolării placentare, dar nu mai mult de 5 săptămâni pentru a nu permite dezvoltarea de trombokinaza în chistul fetal și accidente hemoragice prin incoagulabilitate sanguină.

Exereza organelor pe care este implantată nu trebuie să fie întinsă.

  • Extragerea chirurgicală a fătului și a membranelor cu ligatura cordonului ombilical chiar la emergența din placentă;
  • A doua conduită: se intervine înainte de formă.

 

Intervenția chirurgicală este o etapă importantă a spitalizării și un eveniment deosebit în viața bolnavei. Este foarte importantă conjunctura în care se desfășoară acest eveniment deoarece își poate pune amprenta pozitiv sau negativ asupra evoluției pacientei. De aceea, în limita posibilităților (timpul avut la dispoziție și starea pacientei) este necesaro temeinică pregătire preoperatorie pentru a preîntâmpina orice accidente sau incidente ce ar putea surveni în timpul operației sau după aceea.