Șocul septic este un diagnostic relativ frecvent ceea ce impune stabilirea exactă a condiţiilor de apariţie şi de derulare a proceselor patologice.

Şocul septic la copil poate să apară din două cauze: infecţia materno-fetală şi infecţia postnatală.
În cazul infecţiei materno-fetală transmiterea se face de la mamă la făt, anterior sau în cursul naşterii. Mama poate prezenta infecţia sau poate fii purtătoare. Dacă aceasta prezintă febră în timpul naşterii riscul de infecţie este crescut. Cel mai des infecţia copilului se datorează mamelor purtătoare de germeni. Majoritatea bacteriilor ce alcătuiesc flora cervico-vaginală saprofită pot fi periculoase pentru copil. Din prima treime a sarcinii numărul speciilor bacteriene saprofite scad, urmând ca în timpul travaliului să crească.

Infecţia poate afecta copilul pe cale hematogenă prin intermediul unui focar transplacentar sau pe cale amniotică. La copilul afectat pe cale hematogenă transplacentară, germenii traversează vena ombilicală şi ajung în circulaţia generală, provocând bacteriemia fetală. Când copilul este afectat pe cale amniotică, bacteriile sunt inhalate sau înghiţite afectând căile respiratorii, invazia fluxului sanguin și un răspuns inflamator sistemic. Nou-născuții astfel infectați sunt expuși la riscul cel mai crescut a mortalității.
Infecţia postnatală se poate datora mamei, personalului sanitar, altor nou-născuţi, materialelor nesterile sau soluţiilor pentru baie. Debutul infecţiei severe la nou-născut îl constituie cateterizarea venei şi arterei ombilicale pentru monitorizarea funcţiilor vitale sau instalarea de perfuzii, tehnicile invazive de susţinere a funcţiei respiratorii chiar şi alimentaţia parenterală.

În funcţie de originea contaminării, căile de pătrundere sunt diverse: digestivă, aeriană, cutanată, vasculară. Contaminarea iatrogenă este gravă, fiind mai frecventă în spitale, mai ales pe secţiile de terapie intensivă. Aceasta afectează prematurii, datorită imunităţii scăzute.

Factori de risc

Factorii de risc pot fi clasificaţi în materni şi fetali. Cel mai important factor de risc matern este ruptura prematură de membrane, riscul fiind mai accentuat dacă mama prezintă infecții la nivel urinar sau vaginal şi/sau dacă în timpul travaliului prezintă febră.

Alţi factori de risc materni pot fi naşterea prematură, inerţia uterină, aplicarea de forceps, vârsta crescută, febrilitatea mamei în cursul travaliului, bacteriuria mamei, avorturi repetate, activitate sexuală în ultima lună de sarcină.

Dintre factorii fetali, cel mai important este greutatea la naştere. Șocul septic este de 8 ori mai frecvent la categoria de greutate 1000-1500g şi de 26 ori la nou-născuţii prematuri cu greutatea sub 1000g. Un alt factor de risc îl reprezintă copii cu malformaţii biologice sau instituţionalizaţi. Alţi factori de risc fetali pot fi: sex masculin, aspiraţia de meconiu, proceduri de reanimare, asfixia, anomalii congenitale, pneumopatii, hipotermie, afecţiuni cutaneo-mucoase.

prematur cu soc septic vindecat

Copii cu risc crescut la sepsis:

  • copii şi sugarii care au apărarea antiinfecţioasă mai puţin eficientă;
  • folosirea pe scară largă a cateterelor, ventilaţiei mecanice;
  • internarea în unitatea de terapie intensivă, alimentaţia parenterală;
  • copii aflaţi sub terapie antimicrobiană cronică;
  • copii imunosupresie: transplant, corticoterapie, chimioterapie;
  • copii cu malnutriţie

Manifestări clinice

Debutul infecţiei la copil este nespecific, se dezvoltă gradual, fiind dependent de vârstă, calea de infectare, receptivitatea organismului. Atunci când semnele clinice sunt bine conturate, diagnosticul este tardiv, antibioterapia ineficientă şi mortalitatea mare.

Primele semne şi simptome care apar pot fi instabilitatea termică cu febră peste 38,5 C sau hipotermie sub 36 C cel mai adesea fără focar de infecţie, tahicardie (sau bradicardie la sugar), tahipnee, leucocitoză sau leucopenie, alterări ale stării neurologice. Prezenţa a două din aceste simptome (obligatoriu una din ele să fie instabilitatea termică sau a numărului de leucocite) şi context infecţios pot pune diagnosticul de sepsis.

În cazul sepsisului cu debut tardiv se adaugă tulburări de perfuzie tisulară cu cianoză şi răcirea extremităţilor, puls slab şi rapid, timp de recolorare capilară întârziată, hipotensiune arterială.

Modificări în comportament

Modificările în comportamentul copilului sunt reprezentate de somnolenţă anormală, refuzul hranei, geamătul la examen.

Modificări cutanate

Cea mai reprezentativă manifestare cutanată este purpură peteşială sau echimotică. Pe lângă aceasta mai pot apare icter, coloraţie pământie a pielii, plăgi sau erupţii, conjunctivită, impedigo sau abces, necroză cutanată.

Manifestări respiratorii

Manifestările aparatului respirator sunt cele mai importante. Acestea sunt reprezentate de tablou clinic de detresă respiratorie : dispnee, tahipnee, tuse, crize de apnee > 15 sec., geamăt respirator spontan, hiperventilaţie, gâfâit, hipoxie.

Manifestări cardio-vasculare

Manifestările cardio-vasculare constau în tahi-bradicardie, aritmii, zgomote cardiace atenuate, edeme(acumulare de lichid în țesuturi și organe), suflu sistolic, hepatomegalie (ficat mărit în dimensiune), acrocianoză (mâini și picioare reci și umede cu aspect vânăt-albăstrui). Colapsul periferic se caracterizează prin paloare cutanată cu aspect marmorat, extremităţi reci, cianotice, tahicardie, alungirea timpului de recolorare capilară, hipotensiune arterială. Colapsul central este caracterizat prin incompetenţa miocardică, diminuarea sau abolirea pulsului în marile artere, hipotensiune arterială, tahicardie sau bradicardie, oligo-anurie( scăderea semnificativă a cantității de urină pe 24 de ore) , cardiomegalie (mărirea exagerată a inimii), semne de supraîncărcare venoasă.

Manifestările aparatului digestiv

Aparatul digestiv suferă următoarele manifestări: vărsături repetate, lipsa poftei de mâncare, anorexie, stagnarea curbei ponderale, reziduri gastrice anormale, acumulare de gaze in intestine, diaree cu mucus sau sânge, peritonită, iar splina și ficatul sunt mărite în volum.

Meningita poate fi asociată cu sepsisul la copii, manifestându-se prin: dificultatea de a bea, vărsături repetate, febră, cefalee pronunţată, somnolenţă anormală sau agitaţie psiho-motorie, erupţii cutanate peteşiale.

Infecțiile provocate sunt cel mai des respiratorii și digestive, fiind cauzate de bacili gram negativi, stafilococi sau streptococi.

Investigatii de laborator

Investigațiile de laborator în șocul septic sunt determinate de examenul bacteriologic ce vizează recunoașterea germenului provocator şi sensibilitatea acestuia la antibiotice.

Hemocultura pozitivă sugerează bacteriemia, definitorie pentru susţinerea diagnosticului. Hemoculturile se recolteză din venele periferice deoarece din cateterul venos central sunt adesea culturi fals pozitive. Un volum de 1 ml sânge este suficient, dar recoltarea a două hemoculturi succesive creşte şansa de pozitivare. Modificările hemogramei sunt importante pentru a confirma diagnosticul de sepsis.

Aceste modificări fiind identificate au valoare predictivă pentru realizarea etapelor iniţiale ale șocului septic. Scăderea numărului de neutrofile din sânge (neutropenie) este un important factor de risc pentru infecţia neonatală. Neutrofilele cu valoare < 1000/mm3, leucocitele < 5000/mm3, şi abaterea la stânga a formulei leucocitare, cu apariţia elementelor nesegmentate sunt considerate sugestive şi pot fi interpretate ca semn de infecţie la nou născut.

Urocultura și cultura pozitivă din lichidul cefalorahidian au importanță asemănătoare, infectarea tractului urinar sau meningelui prducându-se pe cale hematogenă la nou-născut. Metodele clasice ale laboratorului de bacteriologie furnizează rezultatele după un interval de timp inacceptabil de lung în comparaţie cu viteza de desfăşurare a proceselor fiziopatologice, însă noile tehnici pentru diagnosticul bacteriologic au corectat dezavantajele metodelor clasice prin rapiditatea obţinerii rezultatului.

Rezistenţa la antibiotice se testează prin tehnici moleculare. Multirezistenţa bacteriană la antibiotice arată aspectul etiologic al infecţiilor căpătate în cursul spitalizării în secţiile de neonatologie.
Dacă la un nou născut cu semne de sesis se suspectă meningită,este obligatorie examinarea lichidului cefalorahidian. Nu se efectuează nou-născuţilor fără factori de risc. De preferat, aceasta se efectuează înainte de antibioterapie.

Concomitent cu bacteriemia este declanşată creșterea citokinelor proinflamatorii şi prezenţa reactanţilor de fază acută (VSH, proteina C reactivă, fibrinogen), laboratoarele moderne identificând şi alţi markeri cu valoare predictivă pentru sepsis, cum sunt tendinţa de hipoglicemie, creşterea lactacidemiei (valoare normală sub 2 nmol/l), creşterea nitraţilor.

Un alt marker important pentru sepsisul neonatal este proteina C reactivă. Proteina C reactivă endogenă împiedică tromboza şi inflamaţia, constituindu-se ca un important modulator al stărilor de hipercoagulare şi eliberare excesivă de citokine proinflamatorii, caracteristic stărilor septicemice.

Cele mai accesibile 5 criterii cu valoare predictivă pentru infecţia sistemică neonatală sunt:

  • Număr de leucocite < 5000/mm3;
  • Raportul leucocite nesegmentate/leucocite segmentate > 0,2;
  • Proteina C reactivă pozitivă (> 5 mg/dl);
  • Creşterea nivelului de haptoglobină;
  • VSH > 15 mm/oră.

În cazul în care rezultatul acestor cinci teste este normal, posibilitatea de a avea sepsis neonatal este nulă. Dacă trei din cele cinci criterii sunt pozitive, probabilitatea de infecţie sistemică este 90 %.

Tratament

Copii trebuie internaţi de la primele semne ale suspectării şocului septic pentru a fi monitorizaţi şi trataţi precoce. Tratamentul infecţiilor bacteriene trebuie să se realizeze conform cu progresia simptomelor de la bacteriemie.
Principala prioritate în tratamentul şocului septic este asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii. Se asigură un debit crescut de oxigen prin monitorizarea respiraţiei şi a presiunii sanguine, măsurarea continua a saturaţiei oxigenului.

Tratamentul de resuscitare volemică.

Prima măsură terapeutică pentru combaterea hipoperfuziei tisulare o constituie administrarea de fluide. Cristaloizii (Serul fiziologic, Ringer) sunt consideraţi alegerea ideală. Fluidele se administrează în bolusuri într-o cantitate de 20 ml/kg. Dacă persistă hipotensiunea arterială şi nu apare nici o ameliorare în ceea ce priveste perfuzia tisulară, se va repeta bolusul de fluide. În prima oră de resuscitare la copii cu şoc septic decompensat se vor administra cel puţin 60 ml/kg de soluţii de cristaloizi.

În cazul în care eforturile de optimizare ale perfuziei periferice, cu ajutorul bolusurilor repetate de fluide, nu dau rezultate, se vor utiliza agenţi inotropi (Dopamina: 2-20µg/kg/min ; Dobutamina: 2-20µg/kg/min; Adrenalina: 0,03-1,5µg/kg/min; Izoproterenolul: 0,5-1µg/kg/min) și vasodilatotoare.
Pentru tratamenutul scăderii presiunii și a cantității de oxigen din sânge se administrează oxigen umidificat și încălzit cu un debit adecvat variantei tehnice folosite. În cazul imposibilității menținerii căilor aeriene permeabile copilul trebuie intubat.

Tratamentul cu antibiotice.

Antibioterapia trebuie administrată precoce după ce au fost asigurate măririle superlative generale. Trebuie afectuate minim 2 hemoculturi, probe de urină, lichid pleural pentru certificarea diagnosticului. Se administrează asocieri de antibiotice bactericide eficiente pe ambele tipuri de bacterii. Dacă agentul etiologic este un bacil gram pozitiv se folosesc cefalosporinele grad III- vasomicina, gentamicina. Pentru germenii gram negativi se utilizează seftriaxon-vasomicina. În cazul pacienților cu infecții intraabdominale se recomandă ampicilină+metronidazol+aminoglicozid.

Se reevaluează antibioterapia la 48-72 ore pentru a face terapia ţintită. [1]

Sepsisul sever şi şocul septic constituie un motiv relevant de morbiditate şi mortalitate la copii grav bolnavi. Cele mai multe decese de la sepsis au loc la nivel global în locaţii fără unități de terapie intensivă, iar multe dintre ele ar putea fi prevenite prin măsuri relativ simple, aşa cum se recomandă de către Organizaţia Mondială a Sănatăţii.

Chiar dacă s-au făcut progrese remarcabile în managementul de şoc septic al copiilor, cercetările suplimentare sunt încă necesare în scopul de a îmbunătăţi rezultatele pe termen scurt şi lung a acestor pacienţi cu risc ridicat.

Resurse   [ + ]

1. Carcillo JA, Fields AI, Fask Force Committe Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365-78